Załącznik Nr 7 do Regulaminu
Imię i nazwisko: ....................................................			Nidzica, ………………….
Komórka organizacyjna: ........................................
WNIOSEK
o udzielenie zwolnienia od pracy na opiekę nad dzieckiem 
Na podstawie art. 188 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeksu pracy, wnoszę o udzielenie zwolnienia od pracy w wymiarze…………………….. dni/godzin* w terminie………………………
* Jednocześnie oświadczam, iż drugi z rodziców/opiekunów (niepotrzebne skreślić) nie korzysta z uprawnień na podstawie art. 188 k.p. w liczbie dni lub godzin, które będą wykorzystane przez pierwszego rodzica zgodnie z treścią wniosku. 
...........................................
podpis pracownika
  Opinia przełożonego: proponuję udzielić / nie udzielić  *)

                                                                                               ........................................................
                                                                                                                                       (podpis przełożonego lub osoby upoważnionej, data)
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *)
                                                                                               ........................................................
                                                                                                                                         (podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej, data)
   
 *)- niepotrzebne skreślić